Городской интернет-портал Ржев

Administrator

Вирусный гепатит А - инфекционное заболевание, проявляющегося желтухой, которая вызвана вирусным поражением печени. Передается фекально-оральным путем, с загрязненной водой и продуктами. Источниками инфекции являются заболевшие люди.

Эпидемическая желтуха была описана впервые еще в античную эпоху, однако гипотеза об инфекционной природе желтух была впервые сформулирована Боткиным только в 1888 году. Дальнейшие исследования привели к разделению в 1960-х годах вирусного гепатита с фекально-оральным путем передачи (А) и сывороточного гепатита (В). Позднее были идентифицированы и другие вирусные гепатиты: C, D, E и др.

Самые ранние эпидемические вспышки гепатита А были описаны в XVII-XVIII веках. Неэпидемические, спорадические случаи вирусного гепатита А были описаны как катаральная желтуха - то есть желтуха, сопровождающаяся симптомами обычной простуды. Прошел целый век, прежде чем Кокэйн (Cockayne) предположил, что эпидемическая и неэпидемическая формы желтухи являются проявлением одной и той же инфекции, а МакДональд (McDonald) постулировал, что она вызвана одним вирусом. Знания о фекально-оральном механизме распространения вируса гепатита А, с испражнениями зараженных, были получены только во время Второй Мировой войны в ходе испытаний на группах добровольцев. Стоит заметить, что гепатит А всегда был "военной" проблемой и первые описания эпидемий среди военных были сделаны во время Первой Мировой войны. В 1941-42 гг. желтуха стала проблемой для английских войск в ходе военных действий на Среднем Востоке, когда около 10% личного состава войск ее Величества были "выведены из строя" вирусным гепатитом А. Английским врачам удалось установить, что плохие санитарные условия и отсутствие канализации являются главными причинами распространения инфекции. С этого момента, в 1943 г. в Великобритании (и параллельно в США) были начаты углубленные исследования проблемы, ученым была поставлена цель окончательно выяснить механизм распространения инфекции и выработать средства борьбы с ней. В ходе этого исследования было выяснено, что однажды переболевший вирусным гепатитом А пожизненно защищен от этой инфекции. Факт пожизненного иммунитета натолкнул исследователей на мысль о том, что сыворотка переболевших гепатитом А может быть использована как средство профилактики. Эффективность использования обычного человеческого иммуноглобулина (считается, сыворотка взрослых содержит антитела к вирусу гепатита А) была продемонстрирована уже в 1945 г., когда результатом иммунизации 2700 американских солдат, принимавших участие в военной операции союзников на Среднем Востоке, стало 86% снижение заболеваемости.

Вирус гепатита А отличается высокой устойчивостью к факторам внешней среды и дезинфекционным средствам. Длительность выживания вируса в продуктах достигает 1 года. Показатели устойчивости:

Хлор - 30 мин.
Формалин - 72 часа
20% этиловый спирт - не инактивируется
кислая среда (рН 3.0) - не инактивируется
блюда из мяса и моллюсков (температура 80оС) - 20 мин.
выживание в воде (температура 20оС) - 3 дня
Вирус обычно проникает в организм фекально-оральным путем, то есть при употреблении в пищу инфицированных воды и продуктов. Менее характерным, но не менее актуальным способом передачи вируса является распространение с зараженной кровью и ее продуктами. Инфекция встречается у наркоманов, пользующихся общими шприцами и тех, кто получает препараты крови. Этот путь передачи редко принимается в расчет, хотя чисто умозрительное сравнение с вирусным гепатитом В может дать представление о возможной недооцененной распространенности вирусного гепатита А. Третьим, гораздо менее актуальным, но вполне реальным путем распространения инфекции является воздушно-капельный путь.

Источником инфекции является больной человек в последнюю неделю инкубационного периода (который длится от 14 до 28 дней) и в первую неделю заболевания. Таким образом внешне здоровый человек может служить источником опасности для своего окружения. Длительность нетрудоспособности в среднем составляет 35 дней.

Большинство случаев заболевания начинается с гриппоподобных, напоминающих простудное заболевание симптомов - потеря аппетита, общая слабость, тошнота, рвота, повышение температуры. Впрочем, эти симптомы обычно не останавливают больных, они продолжают работать и не обращаются к врачам. Первым симптомом, настораживающим пациентов является потемнение мочи, что является одним из признаков желтухи. Цвет мочи меняется с обычного, соломенно-желтого до цвета темного пива. Другим признаком желтухи, который первыми замечают уже близкие больного, является пожелтение склер (белков глаз). Третьим классическим признаком желтухи является обесцвечивание кала. Следует сказать, что вирусный гепатит А может протекать и без желтухи, когда единственными признаками протекающей инфекции могут быть тошнота, потеря аппетита и, возможно, боли в животе. Частота желтушных форм увеличивается с возрастом, желтуха редко встречается у детей до 5 лет и является практически обязательным спутником гепатита А у взрослых.

Наиболее тяжелыми клиническими формами вирусного гепатита А являются холестатическая (дословно "застой желчи") и фульминантная (молниеносная). При первой доминирующими симптомами становятся выраженная желтуха, значительное увеличение печени и сильный кожный зуд, причиной которого является раздражение нервных рецепторов кожи компонентами желчи. Застой желчи при такой форме вирусного гепатита А вызван значительным воспалением стенок желчных протоков и печени в целом. Несмотря на более тяжелое течение, прогноз при холестатической форме гепатита А остается благоприятным. Этого нельзя сказать о фульминатной, молниеносной форме гепатита А, к счастью довольно редкой среди детей и молодых взрослых (частота составляет доли процента), но нередкой у пожилых пациентов (несколько процентов случаев). Смерть наступает в течение нескольких дней, вследствие острой печеночной недостаточности.

Страны с умеренной эндемичностью характеризуются особым типом распределения заболеваемости. В сельской местности встреча с вирусом гепатита А происходит в детстве, иммунитет приобретается в более молодом возрасте. В городах, где легче соблюдать гигиенические требования, человек дольше остается восприимчивым, что, как ни парадоксально, приводит к большей частоте манифестных, а иногда и тяжелых форм гепатита А у горожан. Таким образом, жители городов, выезжающие в сельскую местность также являются группой риска.

Другими группами риска являются:

лица выезжающие в командировки в неблагополучные по гепатиту А регионы, в том числе военные
работники канализационных служб и водоснабжения,
работники предприятий торговли и питания,
группы риска по осложнениям и смертности вследствие гепатита А: лица, являющиеся хроническими носителями вируса гепатита В, пациенты с хроническими заболеваниями печени.

Профилактика с помощью иммуноглобулина
При проведении профилактики следует учитывать тот факт, что выработка иммунитета после вакцинации занимает как минимум 2 недели (как максимум - 4 недели), поэтому в некоторых случаях, требующих немедленной защиты, может быть использован проверенный еще во времена Второй Мировой войны метод - иммунизация нормальным человеческим иммуноглобулином, то есть пассивно приобретенными антителами к вирусу гепатита А, длительность действия которых составляет не более 2 месяцев. Если требуется быстрая защита, но предполагается длительное нахождение в регионе с высокой заболеваемостью, рекомендуется одновременное введение иммуноглобулина и вакцины.

Иммуноглобулин может быть использован и в случае необходимости профилактики гепатита А у детей младше 2 лет. В этих целях, в США иммуноглобулин используется в дозировке 0,02 мл на кг массы тела при предполагаемой длительности нахождения ребенка в опасной зоне менее 3 мес. При предполагаемом нахождении в эндемичном регионе более 3 месяцев, рекомендуемая доза составляет 0,06 мл на кг массы тела. Повторные дозы рекомендуется вводить не ранее, чем через 5 месяцев от предыдущей.

Согласно российской схеме, иммуноглобулин вводится однократно: детям 1-6 лет 0,75мл; 7-10 лет - 1,5 мл; детям старше 10 лет и взрослым - 3 мл.

Иммуноглобулин может применяться и в целях экcтренной профилактики. Экстренная профилактика проводится в тех случаях, когда есть основания предполагать контакт с источником инфекции. Если прошло менее двух недель со времени предполагаемого контакта, однократно вводится нормальный человеческий иммуноглобулин в дозировке 0,75 мл детям 1-6 лет; 1,5 мл для детей в возрасте 7-10 лет, детям старше 10 лет и взрослым вводят 3,0 мл. Повторное введение препарата возможно не ранее, чем через 2 месяца после первого введения. В США рекомендуемая дозировка составляет 0,02 мл на кг массы тела; у детей старше двух лет и взрослых, при вероятном повторном контакте с источником инфекции доза составляет 0,06 мл на кг массы тела, причем повторные дозы следует вводить с 5-месячным интервалом.

Administrator

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А И ЕГО СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Н.И.Николенко,

Научный сотрудник лаборатории ИФА

Как самостоятельная нозологическая форма инфекционного заболевания, сопровождающегося поражением печени, вирусный гепатит А был выделен во 2-й половине 19 века русским клиницистом С.П. Боткиным. Однако возбудитель инфекционного гепатита А был открыт только в 1973 году. Впервые изометрические вирионы диаметром 27–28 нм удалось обнаружить S.M. Feistone (Фейстон) методом иммуно-электронной микроскопии в фекалиях больных гепати-том А.

По современной классификации вирус гепатита А (ВГА) относится к семейству пикорновирусов, роду энтеровирусов. Он является безоболочечным РНК-содержащим вирусом сферической формы, обладает гепатотропизмом, уникальной термостабильностью, медленным и нецитолитическим циклом репликации.

ВГА обладает высокой инфекционностью и распространен повсеместно. Особенно велик риск заражения гепатитом А в странах с жарким климатом, плохой системой канализации и водоснабжения, низким уровнем гигиены населения. Источником вируса являются больные люди. Основной путь передачи инфекции — фекально-оральный. Заражение происходит при употреблении недоброкачественной питьевой воды, различных пищевых продуктов, не подвергшихся термической обработке, при купании в загрязненных водоемах. В детских коллективах наибольшее значение имеет контактно-бытовой путь передачи через “грязные” руки и различные предметы обихода, игрушки, посуду, белье и т.п.

Известен еще один механизм передачи инфекции — посттрансфузионный. Хотя, благодаря отсутствию длительного вирусоносительства и хронизации инфекционного процесса при гепатите А, этот путь передачи не является основным. В то же время, с ростом наркомании в стране возрастает частота передачи вируса от человека к человеку через кровь.

Восприимчивость к гепатиту А всеобщая, наиболее часто болеют дети школьного и дошкольного возраста, среди взрослых — молодые люди до 30 лет. У людей более старшего возраста болезнь встречается исключительно редко, так как они, в подавляющем большинстве, уже переболели ею (возможно в скрытой, бессимптомной форме), а перенесенное заболевание оставляет прочный и длительный иммунитет.

Болезни присуща определенная сезонность, заболеваемость обычно увеличивается в июле-августе и достигает максимума в сентябре-ноябре, отмечаются вспышки в зимнее время, в феврале-марте.

Вирус проникает в организм человека через рот, поступает в пищевой тракт, затем по системе портальной вены в печень, где и происходит его размножение в гепатоцитах и купферовских клетках. Печеночные клетки, в которых находится вирус, погибают, однако массивного некроза не наблюдается, поэтому болезнь обычно протекает легко. Повреждение гепатоцитов возникает не за счет прямого цитопатического действия вируса на печень, а в результате иммунопатологического процесса с вовлечением иммунокомпетентных клеток организма хозяина. Значительная часть возбудителя, размножившегося в печени, выделяется с желчью в желудочно-кишечный тракт и оттуда с фекалиями в окружающую среду.

Гепатиту А свойственно острое циклическое течение. В клинической картине выделяют следующие периоды болезни: инкубационный, продромальный (преджелтушный), желтушный (разгара болезни) и реконвалесценции. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 7 до 50 дней (чаще всего 15–30 дней). Продромальный период начинается обычно остро, сопровождается повышенной температурой, головной болью, общим недомоганием, снижением аппетита, тошнотой, диспептическими расстройствами, иногда рвотой. Длительность этого периода 3–5 дней. К концу его моча становится темно-коричневого цвета, кал может быть светлее обычного. Через несколько дней от начала болезни температура тела нормализуется, самочувствие больных улучшается. Затем появляется желтуха и наступает следующий период болезни — разгар, или желтушный период. Желтушность сначала обнаруживается на склерах глаз, слизистой полости рта, затем окрашивается вся кожа. При гепатите А жел туха быстро нарастает и продолжается, как правило, от 10 до 20 дней.

У больных вирусным гепатитом А увеличена печень. При тестировании крови выявляется лей копения, низкая СОЭ — 2–4 мм/ч, повышенное содержание билирубина (в основном, за счет связанного), высокая активность ферментов АлАТ, АсАТ, повышенный показатель тимоловой пробы. В период реконвалесценции довольно быстро наступает нормализация всех показателей и быстрое обратное развитие болезни.

Клиническая стадия заболевания при гепатите А чаще всего характеризуется легкой или средней тяжестью течения болезни без развития острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ), исход чаще благоприятен, хотя возможна ОПЭ с последующей летальностью.

При вирусном гепатите А возможно поражение других паренхиматозных органов: почек, селезенки, половых органов, но оно не связано с непосредственным действием вируса. К казуистическим случаям относятся разрыв селезенки, развитие у больных энцефалита и других неврологических расстройств. Случаи длительного течения гепатита А (15–20 месяцев) формально могут напоминать хронизацию, однако оно наблюдается обычно при смешанных формах гепатита А, В; А, С; А, В, С; а также при наличии других сопутствующих заболеваний печени, её поражении в результате химической интоксикации, либо при трансфузионном заражении ВГА.

Нередко, особенно у детей, встречаются атипичные варианты болезни: безжелтушные и бессимптомные. Клиническое проявление безжелтушного варианта точно такое же, как описано выше, однако отсутствует один из наиболее ярких признаков гепатита — желтуха. Соответственно, содержание билирубина в сыворотках крови неизменно, активность трансфераз высокая, повышен показатель тимоловой пробы.

Бессимптомная (субклиническая) форма заболевания у детей дошкольного возраста является преобладающей (до 80 %), не сопровождается ни желтухой, ни нарушением самочувствия, при ней остается в норме размер печени. Выявляется заболевание только при целенаправленном обследовании в очагах гепатита А с помощью биохимических проб и серологической диагностики.

Лабораторная диагностика гепатита А основана на выявлении самого возбудителя, его антигенов или специфичных антител (АТ) классов IgM, IgG, IgA.

Еще задолго до разработки специфических методов для определения АТ к вирусу гепатита А исследования, проведенные на волонтерах, показали, что ВГА присутствует в фекалиях и крови инфицированных в последние дни инкубационного периода и на ранних стадиях болезни. При исследованиях фекалий и крови инфицированных вирус обнаруживали за 2–3 недели до развития желтухи и в течение первых трех дней в крови и восьми дней в фекалиях в период желтухи.

В последние годы с использованием более чувствительных методов (РИА, ИФА) обнаружения антигена (Ag) вируса в фекалиях больных было установлено, что экскреция его более продолжительна. Вирус обнаруживается как в инкубационный период, так и в течение 3-х недель желтушного периода. При этом, на поздней стадии инкубационного периода и в продроме ВГА определяется у 100 % больных в фекалиях, на 1-й неделе желтухи — у 50 % больных, на 2-й неделе — у 20 % больных, и на 3-й неделе — у 5% больных.

Одной из особенностей экскреции ВГА больными и экспериментально зараженными животными является определенная цикличность выделения вируса, заключающаяся в чередовании Ag-содержащих и Ag-несодержащих образцов фекалий. В связи с этим определение ВГА в их экстрактах необходимо проводить 3 дня подряд.

Следует отметить, что какой-либо разницы в частоте обнаружения Ag ВГА в фекалиях больных с различными клиническими формами болезни (желтушная, безжелтушная, бессимптомная) не отмечается. Больные с бессимптомной формой заболевания, оставаясь нераспознанными, являются основным источником заболевания. В связи с тем, что они поступают в медицинские учреждения в более поздние сроки инфекции, Ag ВГА не всегда выявляется, поэтому наиболее достоверным маркером для постановки диагноза гепатита А является выявление иммуноглобулинов класса М (IgM).

Антитела против вируса гепатита А в конце инкубационного периода и в начале желтушной стадии заболевания представлены в основном IgM. Появляясь в крови, они быстро достигают титра в ИФА 1/10000 — 1/40000 и циркулируют в таких концентрациях в течение 4–5 недель болезни. В последующие 6–8 месяцев происходит снижение титра специфических IgM до нуля. Однако иногда их низкие концентрации могут определяться в течение 12–18 месяцев реконвалесценции.

Синтез специфических иммуноглобулинов класса G (IgG) начинается на 1–2 неделе желтушной стадии болезни, достигает максимума к 5–6 месяцу после выздоровления и удерживается на этом уровне длительное время. Затем титр IgG снижается, однако значительная концентрация их в крови сохраняется в течение всей жизни.

Иммуноглобулины классов M и G синтезируются у всех больных независимо от клинической формы заболевания: желтушной, безжелтушной, инаппаратной. Обнаружение IgM — ранний и надежный тест, позволяющий подтвердить клинический диагноз, а также выявить недиагностируемые смешанные и бессимптомные формы инфекции.

В заключение следует отметить, что перспектива повышения эффективности санитарно-противоэпидемических мероприятий против гепатита А во многом связана с обеспечением учреждений здравоохранения специфическими средствами диагностики.